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重视临床细节，不应盲目降压
撰文：张泰胜
高血压作为全球范围内导致死亡的主要因素，据估算，全球约有14亿成年人（其中女性占20%，男性占25%，年龄均在18岁以上）受到高血压的困扰[1]。
对于许多高血压患者来说，“按时吃药，血压却依然控制不好”是常见的困扰。这背后，可能并非药物无效，而是隐藏着一些容易被忽略的原因。本文将结合真实病例，揭示临床中导致血压难控的三大“幕后推手”，帮助您打开诊疗思路。
一、重视肾血管超声在高血压中的筛查
个人信息：患者男性，56岁。
病史简介：因“胸闷、1周”入住我院心血管内科，病情稳定后，因存在长期2型糖尿病病史且血糖控制欠佳，转入内分泌科。有高血压病史10年，长期服用硝苯地平控制血压，具体血压控制情况不详。
本身想着控制血压稳定后考虑出院，转入后继续沿用内科的降压方案（缬沙坦胶囊1# qd）。然而，在转入后，笔者观察到患者血压控制效果欠佳，血压值持续在160-180/90-100mmHg之间波动，即便增加缬沙坦胶囊的剂量，血压控制情况亦未见明显改善。
在查房过程中，主任提出了一个关键性问题：“是否已经完成了对肾脏血管的超声检查？”笔者随即意识到了一个潜在的问题，并随后对双侧肾脏血管进行了超声检查（图1）：
图1 双肾动脉存在狭窄可能性极大（完善上腹部CT已排除囊肿出血）
调整降压方案后，患者血压稳步下降，控制效果显著。然而，在建议患者进行进一步的肾血管检查时，由于个人因素，患者未能继续接受检查及治疗。
细节要点：
在2型糖尿病的群体血压控制中，我国相应共识指出[2]：
1）首选策略为应用（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；
2）其次是采用钙通道阻滞剂（CCB）。
也是基于此种考量，心血管内科启动了ARB类药物进行血压控制，然而，肾动脉狭窄被认为是继发性高血压的一个重要成因。早在1978年，Grüntzig等人首次报道了全球首例肾动脉狭窄的介入治疗案例，并提供了术后血压及肾功能改善的相关数据[3]。
肾血管性高血压，其成因主要为肾动脉狭窄，多见于儿童及青壮年高血压患者，其病理生理机制涉及两个方面[4]：
1）血管狭窄导致外周阻力增加，进而引起动脉血压升高，尤其是舒张压的显著升高；
2）肾血液灌注量的减少激活了肾素-血管紧张素系统（RAS），导致血管收缩和水钠潴留，进而引起血压升高。
针对由肾动脉狭窄引起的高血压患者，目前的治疗原则是解除原发病灶并降低血压。大多数患者在接受介入治疗或外科手术后，血压能够恢复至正常水平或至少部分降低。笔者建议临床中对于有高血压的患者，不应该忽略对肾血管超声的筛查。
二、肥胖背后，不只是减肥即可
病例信息：患者女性，51岁。
主诉：口干、多饮3年，头晕1天。
病史简介：患者有2型糖尿病病史3年，长期控制不佳；1天前头晕，测得血糖 21.3mmol/L入住我科。
有关节痛病史10余年，长期不规范使用激素及镇痛药物处理；有高血压病史2年，长期使用 1片 qd治疗。
体格检查：血压173/94mmHg，BMI 29.11kg/m2，腰围92cm，满月脸，四肢细小，双下肢轻度凹陷性水肿。
Karnofsky功能状态评分：100分（能正常活动，有轻微症状及体征）；肌力评价：5级（正常）；多血质面容：0分；锁骨上窝脂肪垫：2分；背部脂肪垫：2分；多毛：0分；紫纹：0分。
诊断考虑：医源性库欣综合征，代谢综合征。
医源性库欣综合征是临床长期使用激素导致的医源性疾病，尽管在临床中表现有诸多类似（表1），然而却与病理性库欣综合征有着本质的不同。
表1 库欣综合征临床表现[5]
长期应用糖皮质激素导致的代谢紊乱，其核心问题在于胰岛素抵抗，然而临床中诸多患者对于激素的认知不足，往往将这类药物统一定义为“止痛药”。
相较于原发性高血压，库欣综合征患者的高血压具有明确的病因，并伴有该综合征特有的临床表现。不同年龄段的库欣综合征患者表现出的高血压特征亦有所差异。由库欣综合征引起的高血压通常表现为顽固性，即对降压药物的反应不佳，往往需要联合应用两种或以上不同类别的降压药物[6]。
对于库欣综合征患者，若无禁忌症，首选的抗高血压药物应为ACEI或ARB。若血压未能达到治疗目标，应依据患者是否伴有低血钾症，考虑分别添加盐皮质激素受体拮抗剂或钙通道阻滞剂以协同降压。此外，利尿剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂以及α-肾上腺素能受体阻滞剂亦可作为库欣综合征患者的备选抗高血压治疗方案[7]。
临床医生需对患者所诉的“止痛药物”进行细致鉴别，可疑库欣综合征的患者应重视体格检查。
三、不是每个人都能做到按时服药
在临床实践中，依从性是一个频繁出现的概念，贯穿于日常的诊疗过程。具体而言，服药依从性指的是患者遵循医嘱进行药物治疗的严格程度。依从性不佳通常表现为患者漏服或拒绝服药、不按照医嘱调整剂量、以及随意选择服药的时间和顺序[8]。
高血压作为一种慢性疾病，其病程漫长，患者在大部分时间里需在医院外进行自我监测和药物治疗，因此患者的依从性，对预防并发症的发生具有决定性影响[9]。
在随访、问诊时很多患者表示有在按时服药，但这种表示真的可信吗？
在当前人口老龄化的背景下，许多家庭仅由两位年长者相互扶持，甚至仅有一位老年人独自生活，认知功能障碍成为这一老年群体所面临的主要问题。该群体中的老年人常出现服药遗忘现象，即服用一次药物后，忘记后续的服药计划，有时甚至导致连续数日未摄入任何降压药物。
因此对老年患者进行病史采集时，详细询问是否规律按时服药及有无漏服情况是非常必要的。
参考文献：
[1] Manosroi W, Williams GH. Genetics of Human Primary Hypertension: Focus on Hormonal Mechanisms. Endocr Rev. 2019 Jun 1;40(3):825-856.
[2] 中华医学会糖尿病学分会糖尿病与肥胖学组,中国高血压联盟.成人2型糖尿病的高血压管理中国专家共识[J].中华糖尿病杂志,2025,17(6):667-679.
[3] 李建平,李昱熙.肾动脉与高血压[J].心血管病学进展,2024,45(3):193-195.
[4] 马延军,董云翔,贺毅.临床肾性高血压的诊断和治疗[J].中国医学创新,2024,21(01):179-184.
[5] 中华医学会内分泌学分会,库欣综合征专家共识(2011年)[J],中华内分泌代谢杂志,2012,28(2):96-102
[6] 张波,陶红,陆召麟,等.库欣综合征高血压临床特点的研究[J].中华内分泌代谢杂志,2002(01):9-12.
[7] 余振球,缪思斯.库欣综合征的诊断与治疗[J].中国乡村医药,2025,32(05):5-9
[8] 李童云.2型糖尿病患者降糖药物治疗依从性的影响因素研究[J].中国现代药物应用,2011,5(21):14-15.
[9] 张新江,卢秀华.高血压、高血脂病患者药物治疗依从性影响因素的调查分析[J].中国医疗前沿,2009,4(03):107-108.
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